-Kısırlık nedir ve toplumda görülme oranı ne kadardır?
Bir yıl süreyle düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması durumunda çift infertil (Kısır) kabul edilir. Eğer süre 1 yıl olarak alınırsa tüm çiftlerin %10-15’i infertildir. Eğer süre 2 yıl olarak alınırsa oran %5’e düşer.Çünkü çiftlerin yaklaşık %85’i evliliğin 1.yılında, yaklaşık %95’i ise evliliğin 2.yılında gebe kalır.Geri kalan %5 ise tedaviye alınmalıdır. Ancak burada yaş faktörünü unutmamak gerekir. Eğer bayan evlendiğinde 35 yaşında ise bunun çocuk sahibi olması için 2 yıl beklenmesi önerilmez.Hatta 6 aylık düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen hamile kalamamışsa tetkiklere başlanması gerekir. Çünkü otuzbeş yaşından sonra doğurganlık keskin bir şekilde düşmektedir.
-Kısır çiftlerin ne kadarı tedavi edilebilir?
Önceleri infertil bir çift için fazla bir umut ışığı yoktu. Ancak bugün elimizde bulunan teknoloji sayesinde doğru tanı ve tedavi ile çiftlerin %85’inin bir çocuk sahibi olmasını bekleyebiliriz.
-Kısırlığın sebepleri nelerdir?
Bunu 4 grupta inceleyebiliriz:
Evet, kısır hasta sayısında artış var. Bunun en önemli sebeplerinden biri insanların evlenmeyi ileri yaşlara bırakması veya evlendikten sonra çocuk yapmayı ertelemeleridir. Çünkü öncelikle kariyerlerini tamamlamak ve ekonomik durumlarını daha iyi bir seviyeye getirmek istemektedirler. Bu da hem yaşın ilerlemesine hem de çocuk yapmak için ayrılan sürenin daha dar bir zaman aralığına sıkıştırılmasına neden olmaktadır. Ayrıca yardımla üreme tekniklerinin gelişmesi ile etkili tedavilerin uygulanmaya başlaması ve insanların artık bu tür gelişmelerden haberdar olması müracaatları artırmıştır.
-Çocuk sahibi olma isteğiyle başvuran bir çifte ilk etapta neler yapılmaktadır?
Öz ve sogeçmiş ile ilgili bir sorgulamadan sonra hastanın muayenesi yapılır. Muayenede özellikle üzerinde durulan hastanın boyu, kilosu, sekonder *** karakterleri denilen kıl dağılımı, göğüs gelişimi ve göğüsten süt gelip gelmediğidir. Ayrıca rahim muayenesinde bir myom veya ymurtalıklarda kist olup olmadığı ve enfeksiyon nedeniyle oluşmuş bir akıntı olup olmadığına dikkat edilir.
-Bu tetkikler normal çıktığında ileri tetkik olarak neler yapılır?
Bunlara 2. Basamak testler denir. Burada spermin hareketliliğini etkileyen vajinal infeksiyonlar için bakteriyolojik inceleme yapılır. Ayrıca gerek duyulursa postkoital test (ilişki sonrası rahim ağzından alınan materyalin incelenmesi) antisperm antikor testleri yapılır.
-Çocuğu olmayan bir kadın nasıl tedavi edilir?
Eğer sebep yumurtlama ile ilgili bir problem ise buna neden olabilecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Bunlar şişmanlık, aşırı egzersiz, ilaç kullanımı, vb. dir. Buna rağmen problem devam ediyorsa yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar kullanılmalıdır. Bunlara da cevap alınamazsa laparoskopik olarak yapılan bir girişimle yumurtlama uyarılabilir. Bununla da cevap alınamazsa yardımcı üreme tekniklerine başvurulur. Bunlar ise yapay dölleme veya tüp bebek uygulamalarıdır.
-Çocuğu olmayan bir erkek nasıl tedavi edilir?
Eğer erkek faktörü varsa bunu tedavisi oldukça zordur. Zaman zaman tıbbi ve cerrahi tedavilere cevap alınabilir, ancak bunlar genellikle tüp bebek uygulamalarına giderler.
-Tüp Bebek nedir?
Yumurtalıktan ultrason eşliğinde alınan yumurtaların laboratuvar şartlarında sperm ile döllenmesi sağlandıktan sonra tekrar rahim içine transfer işlemidir.
-Tüp Bebek uygulamalarında başarı oranı nedir?
Seçilmiş olgularda uygulama başına beklenen gebelik oranları şöyledir;
döllenme oranı tüp bebek için %30-40, ICSI (mikroenjeksiyon) için %50-60’tır. Ancak devam eden ve eve giden bebek oranlarına baktığımızda %20 civarında bir sonuçla karşılaşmaktayız.
TÜP BEBEK
Tüp bebek, klasik yöntemler ile gebe kalamayan kadınlarda uygulanan bir tedavi şekli olup, erkek (sperm) ve dişi (yumurta) döl hücrelerinin laboratuvar koşullarında birleştirilmesi sonucunda oluşan embryoların, rahime transferi ilkesine dayanır.
Bu yöntemde erkek ve kadın üreme hücreleri vücut sıcaklığındaki uygun bir ortamda 48 saat bekletilmektedir. Bu sürede elde edilen yumurtaların yaklaşık yarısında döllenme oluşmaktadır. O zaman bu döllenmiş yumurtalar embryo (cenin) olarak adlandırılmakta ve son hedef olan kadın rahmine yerleştirilmektedir. Embryolar rahim içerisine rahim ağzından ince bir kateter ile yerleştirilmekte ve bu işlemler sonucu kadınların yaklaşık %50’sinde gebelik oluşmaktadır. Ancak bu gebeliklerin bir kısmı düşük ile sonlanmakta ve tedaviye giren çiftlerin uygulama başına yaklaşık % 40’ında çocukları olabilmekte, bu oran birçok uygulama sonucu % 70-80lere çıkabilmektedir. Geri kalan % 20-30luk grup modern tıbbın bütün olrına rağmen günümüzde çocuk sahibi olamamaktadırlar.
Laboratuvar koşullarında gerçekleştirilen döllenme, kendiliğinden (in vitro fertilizasyon) ya da insan eliyle, tek yumurta içine tek sperm verilmesi ile (mikroenjeksiyon) sağlanır.
Tüpbebek, önceleri enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tüplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmış, kısa bir süre sonra ise, kısırlığa yol açan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır olmuştur. Bugün, endometriosis, nedeni açıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta tüpbebek yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Özellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir devrim olarak nitelendirilmektedir.
Tüpbebek yöntemlerinde kadının yumurtalıklarının uyarılması, çeşitli ilaçlarla sağlanır. Yumurtalıkların uyarılmasının amacı, embryo oluşturmaya aday çok sayıda yumurta elde etmektir. Çok sayıda embryonun rahim içine yerleştirilmesinin (embryo transferi) gebelik şansını artırdığı gösterilmiştir (gebelik oranları, bir embryo yerleştirildiğindeyaklaşık %10, üç embryo yerleştirildiğinde ise %40-50 civarındadır). Özel durumlar dışında üç embryo rahim içine yerleştirilmektedir.
MİKROENJEKSİYON(ICSI)
Sperm hücrelerinin herhangi bir nedenle kadın yumurtasına erişemediği veya yumurta zarını aşamadığı erkek kısırlığı durumlarında ise yeni bir tüp bebek yöntemi olan mikroenjeksiyon tekniği kullanılmaktadır. Bu tekniğin ortaya çıkmasından önce şiddetli erkek kısırlığı durumlarında kullanılan ilaç tedavilerinin ve varikosel ameliyatlarının etkinliği hiçbir zaman açık olarak ortaya konulamamıştır. Günümüzde uzmanlar bu tedavilerin şiddetli erkek kısırlığı olarak nitelenen durumlarda yeri olmadığını ve artık kullanılmaması gerektiğini ifade etmektedirler. Bu durumlarda uygulanan mikroenjeksiyon tekniği bu erkeklerin kaderini açık bir şekilde değiştirmiştir. İlk kez bu durumların tedavisi hücre düzeyinde yapılmaktadır. Tek bir sperm hücresi kadından elde edilen yumurtanın içerisine saç kılından daha ince bir iğne yardımı ile mikroskop altında enjekte edilmekte ve döllenme sağlanmaktadır.
Bu teknik esas olarak üç değişik kategorideki bozukluğa hitap etmektedir. Bunlar sperm sayısının ya da hareketliliğinin eksik olduğu durumlar veya sperm şekillerinin (morfoloji) bozuk olduğu durumlardır. Mikroenjeksiyon uygulamalarında döllenme oranı sperm oranı ile ilişkili değildir. Menide birkaç tane sperm hücresi bulunduğu durumlarda dahi döllenme oranı değişmemektedir (% 70 - 80). Bu teknik ile birkaç sperm hücresi ile dahi gebelik elde edilebilmektedir. Sperm hücrelerinin hareketliliğinin yetersiz olduğu durumlarda ise bu teknikle spermlerin yumurta zarını aşmaktaki zorluğuna çare bulunabilmektedir. Sperm şekillerinin bozuk olmasının bir kısırlık nedeni olduğu bu durumlarda yapılan tüp bebek uygulamalarında dahi döllenmenin olmadığı veya döllenme oranının çok düşük olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Mikroenjeksiyon tekniği uygulamalarında sperm şekilleri döllenme ve gebelik oranları üzerinde olumsuz etki göstermemektedir. Yumurta bir tüp (pipet) yardımı ile emilerek sabitleştirilmekte. Sperm ince cam iğne ile yumurta içine enjekte edilmektedir. İki gün sonra döllenmiş yumurta (embryo) rahim içine yerleştirilmektedir.
Tüp Bebek İşlemi öncesi Neler Yapılmaktadır :Tüp bebek için karar verildiğinde öncelikle tüp bebek merkezi doktoru ile görüşme yapılır. Önceden yapılan testler gözden geçirilir ve gerekli olanlar kaydedilir. Jjinekolojik muayene ve ultrasonografi yapılır. Eğer gerekliyse vaginal smear alınacak ve bu bilgiler Tüp Bebek muayene ve tedavi formuna kaydedilecektir. Bu muayene sonrası gerekli olan hormonal ve serolojik testler tamamlanarak tüp bebek tedavi planı yapılacaktır. Eğer spermogramda sperm hücresi yoksa ekibimizdeki üroloji uzmanı ile de görüşülerek TESA / TESA için program yapılır.Tedavi protokolü kadın yaşı, hormonal düzeyleri ve önceki yumurtlama tedavilerindeki yumurtlama cevabı gözönüne alınarak belirlenir. Sorular cevaplanır ve tedavide kullanılacak ilaçlar yazılır.
Yumurtalıkların Uyarılması(0vulasyon indüksyonu) : Tedavi bir önceki adetin 21 günü başlar. GnRH analogu hormonu içeren ilaçlar (Decapeptyl) hergün ciltaltına yapılmaya başlanır ve bu ilaca başladıktan yaklaşık 10 gün içinde adet kanaması meydana gelir. Adetin kanamasının 2 veya 3 günü ultrasonografik kontrol yapılır ve yumurtalıklar ile rahim iç zarı istenen görünümde ise daha önceden yapılan hormonal testler ve yaşınıza göre yumurta uyarıcı ilaçların dozu belirlenir ve yumurta takibi başlar. Ultrasonografide önceki aydan kalan yumurtalık kistleri saptanırsa öncelikle iğne ile sıvısı dışarı alınarak tedaviye başlanır. Yumurta gelişimini uyaran ilaçlar FSH ve LH hormonu içeren ilaçlardır(Menegon, Humegon, Pergonal). 2 veya 3 gün aralarla yapılan ultrasonografik kontrollerde yumurtalıklarda gelişen folikül diye adlandırılan yumurtaların çapları ve görünümleri takip edilerek ilaç dozları tayin edilir. Yumurtaların çapları yeterli boyutlara ulaştığında hCG içeren ilaçlar verilir(Pregnyl, Profasi) ve yumurta toplama işlemi planlanır.
Yumurtlama tedavisi ile gelişen yumurtaların ultrasonografik görünümü
Yumurtaların Toplanması(OPU) : Gelişen yumurtaların olgunlaşması için hCG hormonu içeren ilaçlar yapıldıktan yaklaşık 35-36 saat sonra yumurta toplama işlemi uygulanır. Bu işlem kısa süren genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Bu işlemde gelişen yumurtaların sıvıları çekilir ve embriyolog tarafından hemen incelenerek yumurta hücreleri(ovum) ayrı bir kaba nakledilir.
Yumurta Toplama İşlemi. İşlem anestezi ile yapılmakta olup ultrason probuna takılan bir iğne ile yumurtlar toplanmaktadır.
Yumurta toplama işleminde elde edilen yumurta hücresinin(oosit) mikroskopik görünümü.
Mikroenjeksiyon İşlemi :Yumurtalar toplandıktan sonra erkekten sperm alınır. Eğer menide sperm yoksa TESA / TESE işlemi ile sperm elde edilir. Her yumurtaya mikroskop altında 1 sperm zerkedilerek mikroenjeksyon işlemi(ICSI) uygulanır. Eğer hastanın yaşı genç ve yeterli sperm varsa bir yumurta başına yaklaşık 150 bin sperm kapta bırakılarak kendi döllenmesi beklenebilir. Buna klasik tüp bebek yani IVF denir.
Mikroenjeksyon işlemi. İşlem özel mikroskop yardımıyla yapılmaktadır. Her yumurtaya bir tane sağlıklı sperm zerkedilmektedir.
Laboratuvarda uzman embriyologun mikroenjeksyon uygulaması esnasında
Döllenme ve Embriyo Devresi: ICSI işleminden yaklaşık 16 – 18 saat sonra yumurtaların döllenip döllenmedikleri kontrol edilir ve embriyo transferi için program yapılır. Döllenen yumurta 24 saat içinde 2 ve daha sonra 4 hücreli embriyo haline gelişir.Eğer 3 gün beklenirse 8 hücreli hale gelmektedir.
Döllenmiş Yumurta: Mikroenjeksyondan 16 – 18 saat sonra yapılan kontrolde döllenmiş olan yumurta görülür.
İki hücreli embriyo: döllenen yumurta daha sonra 2 hücreli embriyo haline gelir.
4 hücreli embriyo. Genelde yumurta toplandıktan 2 gün sonra bu görünümü alır. Transfer için uygun bir embriyo.
Yumurta toplandıktan sonra 6 gün Blastokist görünümü
Embriyo Transferi :Genellikle yumurta toplandıktan 48 veya 72 saat sonra embriyo transferi uygulanır. Bu dönemde embriyolar 4 veya 8 hücreli oluşumlar şeklindedir. Eğer blastosit transferi için karar verildiyse yumurta toplama işleminden 5 veya 6 gün Blastosit transferi yapılır. Embriyo transferi öncesi embriyoların rahim içine tutunmasını kolaylaştırmak için hatching işlemi uygulanır ve Embryo Glue (embriyo y apıştırıcısı) adı verilen özel serum kullanılır.
Embriyo transferi.İdrar kesesinin dolu olması önemlidir. Çünkü kateterin geçtiği yerlerin ultrasonografi takibi ve rahim kanalının uygun hale getirir.
NOT:
Tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulamalarında oluşan gebeliklerin yaklaşık % 25-30'u çoğul gebeliktir. Aşılamada da çoğul gebelik mümkündür, oranı ise %10-15 dolayındadır. Bunların çoğunluğu ikiz gebelik olmakla birlikte, üçüz ve dördüz gebeliklere de nadir de olsa rastlanabilmektedir. Üçüz ve daha fazla gebeliği olan hastalarda "multifetal redüksiyon" adı verilen işlemle, hastanın kabul ettiği sayıdan (örn. ikiz veya üçüz) daha fazla olan bebekler alınabilir. Bu işlem çifti psikolojik olarak oldukça rahatsız etmekle birlikte, kalan bebeklerin yaşam oranının ve gebelik risklerinin (hem anne, hemde bebekler açısından) azaltıldığı unutulmamalıdır. Bebek sayısı arttıkça erken doğum ve bunun bebekte yarattığı olumsuzluklar, annede hipertansiyon ve gebelik diyabeti gibi riskleri artmaktadır. Ancak yapılan işlemin teorik olarak %6-7 oranında tüm bebeklerin düşmesine yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu işlem daha ileri gebelik haftalarında sakat olduğu tespit edilen ikiz-üçüz eşlerine de yapılabilmektedir.
DÜNYANIN İLK TÜP BEBEĞİ
İngiltere ki Oldham hastasinde 25 temmuz 1978 dünyaya geldi.Oldham hastanesi jinekologları Patrick Steptone,Robert Edwards ve Barry Davister tarafından gerçekleştirilen işbirliği sayesinde, başarılı bir doğum gerçekleştirildi. Dünyanın ilk tüp bebeği Louse Joy Brown dünyaya geldi.
Çogul gebelikler insanlık tarihi boyunca ilgi uyandırmış ve bir çok efsaneye konu olmuştur. Çoğu aile için süpriz olan bu durum günümüzde yardımcı üreme tekniklerinin giderek yaygınlaşması ile daha sık görülmeye başlanmıştır. Çoğul gebelikler taşıdıkları özel riskler nedeniyle gebelik boyunca daha özenlive yakın takip gerektirirler.
Ayrıca her 80 den doğumdan biri ikiz,her 87 doğumdan biri üçüz veya dördüz,her sekiz milyon doğumdan biri de beşiz oluyor. Hamilelik süresi de bebek sayısına göre ters orantılı. Çocuk sayısı arttıkça süre kısalır. Tek bebek doğumunda hamilelik süresi 282 gün olurken ,ikiz hamilelikte bu süre 261 gün , üçüz gebelikte 246 gün dördüz gebelikte ise 236 gün olarak gerçekleşiyor. Sayı arttıkça doğum ağırlığıda azalır. Tek çocuk doğumunda ortalama doğum ağırlığı 3377 gram olurken, ikiz çocuklarda bu ağırlık 2395 grm, üçüzlerde 1818 gram,dördüzlerde 1395 gram olur. çoklu doğumlar cinsiyetlere göre incelendiğinde tekli çocuk doğumlarında 100 erkek bebeğe karşı 94 kız ****** dünyaya gelireken dördüz çocuklarda bu oran her 100 erkek çocuğa 156 kız çocuk olarak değişiyor.
İKİZ KARDEŞLERİN GENETİK YAPILARI
Çift Yumurta İkizleri(polizigotik veya non-identikal)
Çift yumurta ikizleri, ayrı yumurta hücrelerinin ayrı sperm hücreleriyle birleşmesi sonucunda oluşurlar. Dölleyen sperm hücresinin cinsiyet kromozomu özelliğine göre bu kardeşler aynı cinsiyette olabilecekleri gibi, farklı cinsiyetten de olabilirler.
Yine ayrı ayrı hücrelerin birleşerek genetik materyallerin harmanlanması sonucu çift yumurta ikizi kardeşlerin genetik özellikleri de birbirinden farklı olabilir. Kan grupları, göz rengi, saç rengi ve kalıtımla geçen diğer tüm özellikler bu kardeşlerde birbirinden farklı olabilir.
Özet olarak çift yumurta ikizi kardeşler birbirlerine aynı anne babadan farklı zamanlarda olmuş iki kardeş kadar benzerler.
Hatta tıp literatüründe anne adayının biri beyaz biri zenci olan iki erkekle beraber olması ve aynı adet döngüsünde bu erkeklerin ikisinden de gebe kalması sonucu oluşan, bir kardeşin beyaz ırktan, bir kardeşin de siyah ırktan doğduğu çift yumurta ikizleri de bildirilmiştir.
Tek Yumurta İkizleri
Tek yumurta ikizleri ise bir yumurta hücresi ve bir spermin birleşmesi sonrasında oluşan hücrenin bölünerek ayrı ayrı embriyolara dönüşmesi neticesinde oluştuklarından bu kardeşlerin genetik yapıları aynıdır. Kan grubu, cinsiyet, göz rengi gibi çevresel etkenlerden etkilenmeyen kalıtsal özellikleri aynı olan bu kardeşler, rahim içi dönemde gelişimleri farklı olabileceğinden doğumda birbirlerine çok benzemeyebilirler. Hatta yaşları ilerledikçe beslenme ve diğer çevresel etkenlerin özellikleriyle benzerlikleri daha da belirgin bir şekilde ortadan kalkabilir.
TEK YUMURTA İKİZ GEBELİĞİNİN FARKLI ŞEKİLLERİ
Tek yumurta ikiz gebeliğinde döllenen yumurta hücresi çoğunlukla döllenmeden sonraki ilk üç günde yeniden bölünerek iki ayrı embriyoya dönüşür ve bu embriyolar gelişimlerini sürdürmeye devam ederler. Bu durumda her embriyonun koryon tabakası (plasentası) ve amniyos kesesi ayrıdır. Bu şekilde oluşan ikiz gebeliğe dikoryonik (çift koryonlu), diamniyotik (çift amniyos keseli) ikiz gebelik adı verilir. Ender durumlarda plasentalar birbirleriyle yakın temas halinde olarak birleşmiş izlenimi verebilirler.
Döllenme sonrası ayrılma dördüncü günle sekizinci gün arasında olduğunda, ayrılma koryon tabakasının gelişmesi sonrasında olduğundan koryon tabakaları (plasentaları) ortak, ancak amniyos keseleri ayrı olan iki bebek gelişmeye başlar. Bu şekilde oluşan ikiz gebeliğe monokoryonik (tek koryonlu), diamniyotik (çift amniyos keseli) ikiz gebelik adı verilir.
Döllenme sonrası ayrılma ender durumlarda sekizinci gün sonrasında da oluşabilir. Bu durumda amniyon tabakası da oluştuktan sonra ayrılma gerçekleştiğinden hem koryon tabakası hem de amniyos kesesi ortak olan iki ayrı bebek oluşur. Bu şekilde oluşan ikiz gebeliğe de monokoryonik (tek koryonlu), monoamniyotik (tek amniyos keseli) ikiz gebelik adı verilir. Bu iki bebek aynı amniyos kesesi içinde birbirleriyle direkt temas halinde gelişimlerini sürdürürler.
Çok ender durumlarda bölünme embriyonik disk adı verilen yapı oluştuktan sonra ortaya çıkar. Bu durumlarda oluşmuş embriyo ikiye bölünmeye çalıştığından, tam olarak bölünememiş ve vücutlarının bir kısmı birbirine yapışık iki ayrı bebek gelişimini sürdürmeye devam eder. Bu durumda yapışık ikizlik (Siyam ikizleri) söz konusu olur. Bu bebeklere Siyam ikizleri adı verilmesinin nedeni bu olgunun ilk tarifinin Siam’da (şimdiki adı Tayland) doğan yapışık iki erkek bebekte yapılmış olmasıdır.
Tek yumurta ikizlerinde görülen bu çeşitliliğe karşın çift yumurta ikizlerinde plasenta ender durumlarda birleşmiş olmasına karşın her zaman dikoryonik diamniyotik gebelik söz konusudur.
Dikoryonik diamniyotik gebelikten sapmalar olduğunda gebelikte özellikle bebekleri ilgilendiren normaldışı durumların ortaya çıkma olasılığı artar:
Koryon tabakasının ortak olması, bebeklerin damar dolaşımlarının birbirleriyle bağlantılı olması sonucu çeşitli sorunlara, amniyos kesesinin ortak olması ise bebeklerin birbirlerine direkt temas etmesi sonucu kordonlara mekanik bası oluşması sonucu çeşitli sorunlara yol açabilir.
Yukarıdaki nedenlerden dolayı ikiz gebelik saptandığında koryon ve amniyon tabakalarının durumunun gebeliğin erken dönemlerinde çeşitli yöntemlerle belirlenmesi gebeliğin seyri hakkında fikir yürütülebilmesi ve takip planı oluşturulabilmesi açısından son derece önemlidir.
ÇOĞUL GEBELİK OLASILIĞINI ARTTIRAN FAKTÖRLER
- ailede ikiz gebelik olması,
- ileri anne yaşı (örneğin; 35 yaş üzeri gebeliklerde iki kat sık görülür),
- toplumsal özellikler (örneğin; Afrika toplumunda 5 kat sıktır),
- doğurma sayısı (4. doğumdan sonra ikiz gebelik olasılığı 2 kat artar), ve
- ovulasyon indüksiyonu ilaçları ile çoğul yumurtlama; ortalama %20 oranında çoğul gebelik görülür (ör; Klomifen % 6-7, GnRH: %17.2, HMG: %25-30)
TANI
İkiz gebeliklerin tanısı güç değildir. Rahim büyüklüğünün beklenenden büyük olması, muayenede birden fazla sayıda fetusa ait kısımların ele gelmesi çoğul gebeliği düşündürür. Ancak çoğul gebeliğin kesin tanısı ultrason ile konur. Son adet tarihinden itibaren 6. haftada rahim içerisinde iki gebelik kesesi ayırdedilebilir. Ancak burada çok önemli bir nokta vardır. İkiz başlayan her gebelik ikiz doğumla sonuçlanmaz!
Türkçeye kaybolan ikiz olarak tercime edebileceğimiz "vanishing twin" deyimi bu gibi durumları ifade eder. Çok erken dönemde iki kese hatta iki fetus saptanmasına rağmen daha sonraki kontrollerde fetus sayısının bire indiği durumlar nadir değildir. Değişik yayınlarda bu oran %13-78 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde ikiz olarak saptanan gebelikler sık ultrason tetkikleri ile değerlendirilmeli ve anormal bir durum erken dönemde saptanmalıdır. İkiz olarak başlayan bir gebelikte bebeklerden birinin kaybolmasını engellmek için yapılabilecek herhangi bir tedavi ya da korunma yöntemi yoktur.
İkizlerin tek yumurta yada çift yumurta olduklarını ayırt etmek için bazı prensipler vardır.
1. Monokoriyonik ikizler yani tek bir plasentası olan ikizler her zaman tek yumurta ikizidir.
2. Cinsiyetleri farklı olan ikizler her zaman çift yumurta ikizidir.
3. İki plasenta olan ikizler her zaman çift yumurta değildir.
4. İki plasentası olan ve cinsiyeti aynı olan ikizlerin zigositesini anlamak için tetkik yapmak gerekir.
Kendiliğinden olan (kısırlık tedavisine bağlı olmayan) ikiz gebeliklerin görülme sıklığına baktığımızda monozigot yani tek yumurta ikizlerinin tüm ırklarda ve toplumlarda aşağı yukarı aynı olduğunu ve her 1000 doğumda 3-5 oranında olduğunu görürüz. Oysa dizigotik yani ayrı yumurta ikizleri Japonya'da 1000 doğumda bir görülürken, Nijeryanın bazı bölgelerinde 1000 doğumda 50 sıklığına kadar çıkmaktadır. Bu görünüm bize dizigot ikizlik üzerinde genetik faktörlerin rolü olduğunu gösterir. Gerçekten de ırk, genetik, anne yaşı, gebelik sayısı, hormon dengesi ve kısırlık ilaçlarının kullanımı bu ikizlik türünü direk olarak etkiler. Dizigotik ikizlerin sadece %30'u farklı cinsiyettedir. %70 vakada ise her iki bebekte aynı cinstendir.
Üçüz ya da daha fazla gebeliklerde aynı mekanizmalarla oluşur. Eş üçüzlerde döllenen yumurta önce ikiye bölünür daha sonra ise yeni embryolardan biri tekrar ikiye bölünür. Bu şekilde üçüz, dördüz vb olabilir. Dünyada bilinen rapor edilmiş 19 eş dördüz vakası mevcuttur.
RİSKLER
Çoğul gebelikler riskli gebelik sınıfında incelenir. Çünkü bu tür gebelikler hem anne hem de bebekler için birtakım sorunları da beraberinde taşıyabilir.
Çoğul gebeliklerde salgınalan hormon miktarı fazla olduğundan bulantı ve kusmalar daha fazla görülür.
Gebeliğe bağlı dülusyonel anemi daha derin olur.Kan plazma hacmi tekil gebeliklere göre %10-20 daha fazla artar. Buna bağlı olarak kalp yükü de tekil gebeliklere göre daha fazla olur.
Çoğul gebeliklerde annenin besin ihtiyacı tekil gebeliklere göre 300 kalori/gün daha fazladır.
Çoğul gebeliklerde erken doğum riski daha fazladır. Buna bağlı olarak prematürite nedeni ile doğum sırasında ve doğumdan sonra deneyimli tıbbi ekip gerektirir. Bebek sayısı arttıkça doğum zamanı da erkene gelmektedir.
Erken doğum ve düşük riski nedeni ile bu gebelerde fiziksel aktivite kısıtlama uygun olur. Bu tür gebelerin 28-30. haftalardan sonra çalışma hayatına veda etmeleri yararlı olur.
Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi ve eklempsi) daha sık görülür. Bu artışın nedeni ise bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda preeklempsiye çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere göre 3 ile 5 misli fazla rastlandığı, hastalığın daha erken dönemde ortaya çıktığı ve daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır.
Plasenta anomalileri, plasenta previa ve abrubtio plasentaya daha sık rastlanır.
Her iki kesede yada birinde amniyon mayii fazla olabilir (polihidramniyos)
Fetal duruş bozukluğu olma ihtimali daha yüksektir. Buna bağlı olarak zor doğum sıklığı fazladır.
Rahimin fazla gerilmesi nedeni ile doğum sonrası atoni ve kanama riski daha yüksektir.
Bebekler arasındaki damarlanma nedeni ile bir bebekte fazla kan diğerinde ise kanlanma azlığı olabilir. Buna bağlı olarak bebeklerden biri büyük diğeri ise küçük olabilir. Bu duruma ikizden ikize transfizyon sendromu adı verilir.
YAPIŞIK İKİZLER
Çoğul gebilikler insanlık tarihi boyunca ilgi uyandırmıştır fakat ikiz gebeliklerin birde mutlu sonla noktalanmayan şekli vardır. Bu tür bebekler binlerce yıl insanları korkutmuş daha sonra sirklerde gösteri amaçlı kullanılmışlardır. Günümüzde ise bunların nedeni biliniyor “yapışık ikizler” diğer adıyla siyam ikizleri.Yapışık ikizler aslında monozigotik (eş) monoamniyotik monokoriyanik ikizlerdir. Ancak döllenmiş yumurta organ gelişimi başladıktan sonra bölündüğünden tam bir ayrılma olamamakta ve bebekler bölünmenin evresinde değişik bölgelerden ve derecede birbirine yapışık olarak hatta bazen bir organı iki bebek paylaşarak gelişmektedirler.
Yapışık ikizler eş ikiz olduklarından her zaman aynı cinsiyettedirler. Kızlarda erkeklere oranla üç misli fazla rastlanır. Yapışık ikizlere 40.000 doğumda bir rastlanır. Ancak canlı doğumlara bakıldığında her 200.000 doğumdan biri bu şekildedir.etki eden faktörler arasında genetik ve çevresel faktörler suçlanmış ama kesin kanıtlar bulunamamıştır.Bu güne kadar bilinen yapışık üçüz yada dördüz vakası yoktur. Bilinen kayıtlı en eski yapışık ikiz vakalarından birisi Bidenden Maids olarakta tanınan Mary ve Eliza Chulkhurst kardeşlerdir. 1100 yılında İngiltere de doğan bebekler 34 yıl yapışık yaşamış ve kardeşlerden birinin ölmesi sonucu doktorlar diğer kardeşe yaşama şansı tanımayı umut ederken o bunu kabul etmemiş “birlikte geldik birlikte gideriz” diyerek birkaç saat içinde ölmüştür.
Chang ve eng , siyamda 1811 yılında doğduklarında göğüslerinin alt kısmından bant şeklinde bir et parçasıyla birbirine bağlıydılar ve karaciğerleri birleşikti. 17 yaşına gelene kadar annelerinin yanında basit bir yaşam sürdüler. 1829 yılında Kaptan Coffin ‘iN Amerika seyahatini kabul ettiler. Kaptanın eşliğinde gösterilere katıldılar. Bir ara İngiltere gezisinde kraliyet ailesine göster yaptılar ve birçok soyluyla tanıştılar.
28 yaşına geldiklerinde kuzey Karolina da bir çiftlik aldılar ve tarım ile uğraşmaya başladılar. 1843 yılında iki kız kardeşle evlendiler ve 21 tane çocukları oldu.
17 ocak 1874 te eng garip bir his ile uyandı ve chang in öldüğünü fark etti birkaç saat sonrada kendisi öldü. Changin ölüm nedeni beyin damarlarında ki bir pıhtıydı. Eng in kanı Chang in ölü bedeninde göllenmiş bu yüzden Engde ölmüştü.
Siyam ikizleri toplumun yapışık ikizlere olan bakışlarını değiştirmiştir. Yapışık ikizlerinde bir birey olarak normal bir hayat sürebileceğini, aile kurabileceğini göstermişlerdir .
İkizler
En Çok Çoğul Doğuran
Rusya'da 1707-1782 yılları arasında yaşamış olan Fyodor Vassilyev isimli kadın tam 16 kez ikiz doğum yapmıştı. Aynı kadın ikizlere ek olarak 7 kez üçüz, 4 kez de dördüz doğurmuştu. Dünyaya getirdiği 69 bebekten 67'si yaşamıştı.
1899'da ölen Mary Jonas ise 15 kez ikiz doğum yapmıştı ve bebekler her seferinde bir oğlan bir kız olmuştu.
En erken doğan ikizler
Dünyada bugüne kadar kaydedilmiş, yaşayan en erken doğan ikizler 27 Mart 1999 tarihinde doğan Jimmy ve Missy Fisher'dir. İkizler dünyaya beklenenden 117 gün önce, 23 haftalıkken merhaba demişlerdi.
İki ikiz arasındaki en uzun süre
Paggy Lynn, ikizlerinden ilkini 11 Kasım 1995 yılında doğurdu. İkizlerin diğer teki olan Eric ise tam 84 gün sonra 2 şubat 1996'da doğdu.
Üçüzler
En Hızlı Doğal Üçüz doğum
A.B.D.'de doğan Bradley, Christopher ve Carmon Duck, normal yoldan sadece 2 dakikada dünyaya merhaba demişlerdi.
En çok üçüz doğuran
Maddelena Granata (1839-1886) tam 15 kez üçüz doğurmuş. Güney Afrika'lı Anna Steynvaait ise 1960 yılında 10 ay ara ile 2 kez üçüz doğum yapmış.
Ektopik üçüzler
En enteresan üçüz vakası ise Eylül 1999'da yaşanmıştır. Jane Ingram iki kız ve bir oğlan çocuğa gebe kalmıştı. İkizler normal yerinde, yani rahim içindeyken, erkek bebek dış gebelik olarak fallop tüpüne yerleşmişti. Bir süre sonra dış gebelik olan tüp yırtıldı ve gebelik ürünü karın boşluğuna atıldı. Şans eseri kanama durdu ve fetus'un plasentası karın boşluğunda yerleşecek bir yer buldu, bu sayede erkek bebek de gelişmeye devam etti. Tüm bebekler miadında sezaryen ile doğurtulde ve her üçü de hala hayatta.
Dördüzler
Eş Dördüzler
Dünyada bilinen 19 eş dördüz vakası mevcuttur. Eş dördüz gruplarının 12 tanesi kız, 7 tanesi ise erkekdir.
En çok dördüz doğuran
Rusya'da 1707-1782 yılları arasında yaşamış olan Fyodor Vassilyev isimli kadın tam 4 kez dördüz doğum yapmıştır.
Britanya 'da dünyaya gelen ikiz kardeşler, bazen sadece sarılmanın hayat kurtarabileceğini gösterdi. Henüz bir haftalık olan ikizlerin hayat mücadelesi Britanya basınına da konu oldu.
İkizlerin inanılmaz hikayesi, doktorların aralarından birinin yaşama şansı olmadığına karar vermesiyle başladı. İkizler önce ayrı ayrı kuvözlere konuldu. Ancak aynı hastanedeki "kuraltanımaz" bir hemşire, iki kardeşi aynı kuvöze koydu. Sağlıklı olan bebek, içgüdüsel bir şekilde ölümü bekleyen kardeşine sarıldı. Bu sarılışın etkisiyle hayatından ümit kesilen kardeşin kalp atışları ve vücut ısısı normale döndü.
Bir yıl süreyle düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması durumunda çift infertil (Kısır) kabul edilir. Eğer süre 1 yıl olarak alınırsa tüm çiftlerin %10-15’i infertildir. Eğer süre 2 yıl olarak alınırsa oran %5’e düşer.Çünkü çiftlerin yaklaşık %85’i evliliğin 1.yılında, yaklaşık %95’i ise evliliğin 2.yılında gebe kalır.Geri kalan %5 ise tedaviye alınmalıdır. Ancak burada yaş faktörünü unutmamak gerekir. Eğer bayan evlendiğinde 35 yaşında ise bunun çocuk sahibi olması için 2 yıl beklenmesi önerilmez.Hatta 6 aylık düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen hamile kalamamışsa tetkiklere başlanması gerekir. Çünkü otuzbeş yaşından sonra doğurganlık keskin bir şekilde düşmektedir.
-Kısır çiftlerin ne kadarı tedavi edilebilir?
Önceleri infertil bir çift için fazla bir umut ışığı yoktu. Ancak bugün elimizde bulunan teknoloji sayesinde doğru tanı ve tedavi ile çiftlerin %85’inin bir çocuk sahibi olmasını bekleyebiliriz.
-Kısırlığın sebepleri nelerdir?
Bunu 4 grupta inceleyebiliriz:
- Kadına ait sebepler (%35)
- Erkeğe ait sebepler (%30)
- Her ikisine ait sebepler (%20)
- Açıklanamayan infertilite (%15)
Evet, kısır hasta sayısında artış var. Bunun en önemli sebeplerinden biri insanların evlenmeyi ileri yaşlara bırakması veya evlendikten sonra çocuk yapmayı ertelemeleridir. Çünkü öncelikle kariyerlerini tamamlamak ve ekonomik durumlarını daha iyi bir seviyeye getirmek istemektedirler. Bu da hem yaşın ilerlemesine hem de çocuk yapmak için ayrılan sürenin daha dar bir zaman aralığına sıkıştırılmasına neden olmaktadır. Ayrıca yardımla üreme tekniklerinin gelişmesi ile etkili tedavilerin uygulanmaya başlaması ve insanların artık bu tür gelişmelerden haberdar olması müracaatları artırmıştır.
-Çocuk sahibi olma isteğiyle başvuran bir çifte ilk etapta neler yapılmaktadır?
Öz ve sogeçmiş ile ilgili bir sorgulamadan sonra hastanın muayenesi yapılır. Muayenede özellikle üzerinde durulan hastanın boyu, kilosu, sekonder *** karakterleri denilen kıl dağılımı, göğüs gelişimi ve göğüsten süt gelip gelmediğidir. Ayrıca rahim muayenesinde bir myom veya ymurtalıklarda kist olup olmadığı ve enfeksiyon nedeniyle oluşmuş bir akıntı olup olmadığına dikkat edilir.
-Bu tetkikler normal çıktığında ileri tetkik olarak neler yapılır?
Bunlara 2. Basamak testler denir. Burada spermin hareketliliğini etkileyen vajinal infeksiyonlar için bakteriyolojik inceleme yapılır. Ayrıca gerek duyulursa postkoital test (ilişki sonrası rahim ağzından alınan materyalin incelenmesi) antisperm antikor testleri yapılır.
-Çocuğu olmayan bir kadın nasıl tedavi edilir?
Eğer sebep yumurtlama ile ilgili bir problem ise buna neden olabilecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Bunlar şişmanlık, aşırı egzersiz, ilaç kullanımı, vb. dir. Buna rağmen problem devam ediyorsa yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar kullanılmalıdır. Bunlara da cevap alınamazsa laparoskopik olarak yapılan bir girişimle yumurtlama uyarılabilir. Bununla da cevap alınamazsa yardımcı üreme tekniklerine başvurulur. Bunlar ise yapay dölleme veya tüp bebek uygulamalarıdır.
-Çocuğu olmayan bir erkek nasıl tedavi edilir?
Eğer erkek faktörü varsa bunu tedavisi oldukça zordur. Zaman zaman tıbbi ve cerrahi tedavilere cevap alınabilir, ancak bunlar genellikle tüp bebek uygulamalarına giderler.
-Tüp Bebek nedir?
Yumurtalıktan ultrason eşliğinde alınan yumurtaların laboratuvar şartlarında sperm ile döllenmesi sağlandıktan sonra tekrar rahim içine transfer işlemidir.
-Tüp Bebek uygulamalarında başarı oranı nedir?
Seçilmiş olgularda uygulama başına beklenen gebelik oranları şöyledir;
döllenme oranı tüp bebek için %30-40, ICSI (mikroenjeksiyon) için %50-60’tır. Ancak devam eden ve eve giden bebek oranlarına baktığımızda %20 civarında bir sonuçla karşılaşmaktayız.
TÜP BEBEK
Tüp bebek, klasik yöntemler ile gebe kalamayan kadınlarda uygulanan bir tedavi şekli olup, erkek (sperm) ve dişi (yumurta) döl hücrelerinin laboratuvar koşullarında birleştirilmesi sonucunda oluşan embryoların, rahime transferi ilkesine dayanır.
Bu yöntemde erkek ve kadın üreme hücreleri vücut sıcaklığındaki uygun bir ortamda 48 saat bekletilmektedir. Bu sürede elde edilen yumurtaların yaklaşık yarısında döllenme oluşmaktadır. O zaman bu döllenmiş yumurtalar embryo (cenin) olarak adlandırılmakta ve son hedef olan kadın rahmine yerleştirilmektedir. Embryolar rahim içerisine rahim ağzından ince bir kateter ile yerleştirilmekte ve bu işlemler sonucu kadınların yaklaşık %50’sinde gebelik oluşmaktadır. Ancak bu gebeliklerin bir kısmı düşük ile sonlanmakta ve tedaviye giren çiftlerin uygulama başına yaklaşık % 40’ında çocukları olabilmekte, bu oran birçok uygulama sonucu % 70-80lere çıkabilmektedir. Geri kalan % 20-30luk grup modern tıbbın bütün olrına rağmen günümüzde çocuk sahibi olamamaktadırlar.
Laboratuvar koşullarında gerçekleştirilen döllenme, kendiliğinden (in vitro fertilizasyon) ya da insan eliyle, tek yumurta içine tek sperm verilmesi ile (mikroenjeksiyon) sağlanır.
Tüpbebek, önceleri enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tüplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmış, kısa bir süre sonra ise, kısırlığa yol açan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır olmuştur. Bugün, endometriosis, nedeni açıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta tüpbebek yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Özellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir devrim olarak nitelendirilmektedir.
Tüpbebek yöntemlerinde kadının yumurtalıklarının uyarılması, çeşitli ilaçlarla sağlanır. Yumurtalıkların uyarılmasının amacı, embryo oluşturmaya aday çok sayıda yumurta elde etmektir. Çok sayıda embryonun rahim içine yerleştirilmesinin (embryo transferi) gebelik şansını artırdığı gösterilmiştir (gebelik oranları, bir embryo yerleştirildiğindeyaklaşık %10, üç embryo yerleştirildiğinde ise %40-50 civarındadır). Özel durumlar dışında üç embryo rahim içine yerleştirilmektedir.
MİKROENJEKSİYON(ICSI)
Sperm hücrelerinin herhangi bir nedenle kadın yumurtasına erişemediği veya yumurta zarını aşamadığı erkek kısırlığı durumlarında ise yeni bir tüp bebek yöntemi olan mikroenjeksiyon tekniği kullanılmaktadır. Bu tekniğin ortaya çıkmasından önce şiddetli erkek kısırlığı durumlarında kullanılan ilaç tedavilerinin ve varikosel ameliyatlarının etkinliği hiçbir zaman açık olarak ortaya konulamamıştır. Günümüzde uzmanlar bu tedavilerin şiddetli erkek kısırlığı olarak nitelenen durumlarda yeri olmadığını ve artık kullanılmaması gerektiğini ifade etmektedirler. Bu durumlarda uygulanan mikroenjeksiyon tekniği bu erkeklerin kaderini açık bir şekilde değiştirmiştir. İlk kez bu durumların tedavisi hücre düzeyinde yapılmaktadır. Tek bir sperm hücresi kadından elde edilen yumurtanın içerisine saç kılından daha ince bir iğne yardımı ile mikroskop altında enjekte edilmekte ve döllenme sağlanmaktadır.
Bu teknik esas olarak üç değişik kategorideki bozukluğa hitap etmektedir. Bunlar sperm sayısının ya da hareketliliğinin eksik olduğu durumlar veya sperm şekillerinin (morfoloji) bozuk olduğu durumlardır. Mikroenjeksiyon uygulamalarında döllenme oranı sperm oranı ile ilişkili değildir. Menide birkaç tane sperm hücresi bulunduğu durumlarda dahi döllenme oranı değişmemektedir (% 70 - 80). Bu teknik ile birkaç sperm hücresi ile dahi gebelik elde edilebilmektedir. Sperm hücrelerinin hareketliliğinin yetersiz olduğu durumlarda ise bu teknikle spermlerin yumurta zarını aşmaktaki zorluğuna çare bulunabilmektedir. Sperm şekillerinin bozuk olmasının bir kısırlık nedeni olduğu bu durumlarda yapılan tüp bebek uygulamalarında dahi döllenmenin olmadığı veya döllenme oranının çok düşük olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Mikroenjeksiyon tekniği uygulamalarında sperm şekilleri döllenme ve gebelik oranları üzerinde olumsuz etki göstermemektedir. Yumurta bir tüp (pipet) yardımı ile emilerek sabitleştirilmekte. Sperm ince cam iğne ile yumurta içine enjekte edilmektedir. İki gün sonra döllenmiş yumurta (embryo) rahim içine yerleştirilmektedir.
Tüp Bebek İşlemi öncesi Neler Yapılmaktadır :Tüp bebek için karar verildiğinde öncelikle tüp bebek merkezi doktoru ile görüşme yapılır. Önceden yapılan testler gözden geçirilir ve gerekli olanlar kaydedilir. Jjinekolojik muayene ve ultrasonografi yapılır. Eğer gerekliyse vaginal smear alınacak ve bu bilgiler Tüp Bebek muayene ve tedavi formuna kaydedilecektir. Bu muayene sonrası gerekli olan hormonal ve serolojik testler tamamlanarak tüp bebek tedavi planı yapılacaktır. Eğer spermogramda sperm hücresi yoksa ekibimizdeki üroloji uzmanı ile de görüşülerek TESA / TESA için program yapılır.Tedavi protokolü kadın yaşı, hormonal düzeyleri ve önceki yumurtlama tedavilerindeki yumurtlama cevabı gözönüne alınarak belirlenir. Sorular cevaplanır ve tedavide kullanılacak ilaçlar yazılır.
Yumurtalıkların Uyarılması(0vulasyon indüksyonu) : Tedavi bir önceki adetin 21 günü başlar. GnRH analogu hormonu içeren ilaçlar (Decapeptyl) hergün ciltaltına yapılmaya başlanır ve bu ilaca başladıktan yaklaşık 10 gün içinde adet kanaması meydana gelir. Adetin kanamasının 2 veya 3 günü ultrasonografik kontrol yapılır ve yumurtalıklar ile rahim iç zarı istenen görünümde ise daha önceden yapılan hormonal testler ve yaşınıza göre yumurta uyarıcı ilaçların dozu belirlenir ve yumurta takibi başlar. Ultrasonografide önceki aydan kalan yumurtalık kistleri saptanırsa öncelikle iğne ile sıvısı dışarı alınarak tedaviye başlanır. Yumurta gelişimini uyaran ilaçlar FSH ve LH hormonu içeren ilaçlardır(Menegon, Humegon, Pergonal). 2 veya 3 gün aralarla yapılan ultrasonografik kontrollerde yumurtalıklarda gelişen folikül diye adlandırılan yumurtaların çapları ve görünümleri takip edilerek ilaç dozları tayin edilir. Yumurtaların çapları yeterli boyutlara ulaştığında hCG içeren ilaçlar verilir(Pregnyl, Profasi) ve yumurta toplama işlemi planlanır.
Yumurtlama tedavisi ile gelişen yumurtaların ultrasonografik görünümü
Yumurtaların Toplanması(OPU) : Gelişen yumurtaların olgunlaşması için hCG hormonu içeren ilaçlar yapıldıktan yaklaşık 35-36 saat sonra yumurta toplama işlemi uygulanır. Bu işlem kısa süren genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Bu işlemde gelişen yumurtaların sıvıları çekilir ve embriyolog tarafından hemen incelenerek yumurta hücreleri(ovum) ayrı bir kaba nakledilir.
Yumurta Toplama İşlemi. İşlem anestezi ile yapılmakta olup ultrason probuna takılan bir iğne ile yumurtlar toplanmaktadır.
Yumurta toplama işleminde elde edilen yumurta hücresinin(oosit) mikroskopik görünümü.
Mikroenjeksiyon İşlemi :Yumurtalar toplandıktan sonra erkekten sperm alınır. Eğer menide sperm yoksa TESA / TESE işlemi ile sperm elde edilir. Her yumurtaya mikroskop altında 1 sperm zerkedilerek mikroenjeksyon işlemi(ICSI) uygulanır. Eğer hastanın yaşı genç ve yeterli sperm varsa bir yumurta başına yaklaşık 150 bin sperm kapta bırakılarak kendi döllenmesi beklenebilir. Buna klasik tüp bebek yani IVF denir.
Mikroenjeksyon işlemi. İşlem özel mikroskop yardımıyla yapılmaktadır. Her yumurtaya bir tane sağlıklı sperm zerkedilmektedir.
Laboratuvarda uzman embriyologun mikroenjeksyon uygulaması esnasında
Döllenme ve Embriyo Devresi: ICSI işleminden yaklaşık 16 – 18 saat sonra yumurtaların döllenip döllenmedikleri kontrol edilir ve embriyo transferi için program yapılır. Döllenen yumurta 24 saat içinde 2 ve daha sonra 4 hücreli embriyo haline gelişir.Eğer 3 gün beklenirse 8 hücreli hale gelmektedir.
Döllenmiş Yumurta: Mikroenjeksyondan 16 – 18 saat sonra yapılan kontrolde döllenmiş olan yumurta görülür.
İki hücreli embriyo: döllenen yumurta daha sonra 2 hücreli embriyo haline gelir.
4 hücreli embriyo. Genelde yumurta toplandıktan 2 gün sonra bu görünümü alır. Transfer için uygun bir embriyo.
Yumurta toplandıktan sonra 6 gün Blastokist görünümü
Embriyo Transferi :Genellikle yumurta toplandıktan 48 veya 72 saat sonra embriyo transferi uygulanır. Bu dönemde embriyolar 4 veya 8 hücreli oluşumlar şeklindedir. Eğer blastosit transferi için karar verildiyse yumurta toplama işleminden 5 veya 6 gün Blastosit transferi yapılır. Embriyo transferi öncesi embriyoların rahim içine tutunmasını kolaylaştırmak için hatching işlemi uygulanır ve Embryo Glue (embriyo y apıştırıcısı) adı verilen özel serum kullanılır.
Embriyo transferi.İdrar kesesinin dolu olması önemlidir. Çünkü kateterin geçtiği yerlerin ultrasonografi takibi ve rahim kanalının uygun hale getirir.
NOT:
Tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulamalarında oluşan gebeliklerin yaklaşık % 25-30'u çoğul gebeliktir. Aşılamada da çoğul gebelik mümkündür, oranı ise %10-15 dolayındadır. Bunların çoğunluğu ikiz gebelik olmakla birlikte, üçüz ve dördüz gebeliklere de nadir de olsa rastlanabilmektedir. Üçüz ve daha fazla gebeliği olan hastalarda "multifetal redüksiyon" adı verilen işlemle, hastanın kabul ettiği sayıdan (örn. ikiz veya üçüz) daha fazla olan bebekler alınabilir. Bu işlem çifti psikolojik olarak oldukça rahatsız etmekle birlikte, kalan bebeklerin yaşam oranının ve gebelik risklerinin (hem anne, hemde bebekler açısından) azaltıldığı unutulmamalıdır. Bebek sayısı arttıkça erken doğum ve bunun bebekte yarattığı olumsuzluklar, annede hipertansiyon ve gebelik diyabeti gibi riskleri artmaktadır. Ancak yapılan işlemin teorik olarak %6-7 oranında tüm bebeklerin düşmesine yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu işlem daha ileri gebelik haftalarında sakat olduğu tespit edilen ikiz-üçüz eşlerine de yapılabilmektedir.
DÜNYANIN İLK TÜP BEBEĞİ
İngiltere ki Oldham hastasinde 25 temmuz 1978 dünyaya geldi.Oldham hastanesi jinekologları Patrick Steptone,Robert Edwards ve Barry Davister tarafından gerçekleştirilen işbirliği sayesinde, başarılı bir doğum gerçekleştirildi. Dünyanın ilk tüp bebeği Louse Joy Brown dünyaya geldi.
ÇOĞUL GEBELİK
Ayrıca her 80 den doğumdan biri ikiz,her 87 doğumdan biri üçüz veya dördüz,her sekiz milyon doğumdan biri de beşiz oluyor. Hamilelik süresi de bebek sayısına göre ters orantılı. Çocuk sayısı arttıkça süre kısalır. Tek bebek doğumunda hamilelik süresi 282 gün olurken ,ikiz hamilelikte bu süre 261 gün , üçüz gebelikte 246 gün dördüz gebelikte ise 236 gün olarak gerçekleşiyor. Sayı arttıkça doğum ağırlığıda azalır. Tek çocuk doğumunda ortalama doğum ağırlığı 3377 gram olurken, ikiz çocuklarda bu ağırlık 2395 grm, üçüzlerde 1818 gram,dördüzlerde 1395 gram olur. çoklu doğumlar cinsiyetlere göre incelendiğinde tekli çocuk doğumlarında 100 erkek bebeğe karşı 94 kız ****** dünyaya gelireken dördüz çocuklarda bu oran her 100 erkek çocuğa 156 kız çocuk olarak değişiyor.
İKİZ KARDEŞLERİN GENETİK YAPILARI
Çift Yumurta İkizleri(polizigotik veya non-identikal)
Çift yumurta ikizleri, ayrı yumurta hücrelerinin ayrı sperm hücreleriyle birleşmesi sonucunda oluşurlar. Dölleyen sperm hücresinin cinsiyet kromozomu özelliğine göre bu kardeşler aynı cinsiyette olabilecekleri gibi, farklı cinsiyetten de olabilirler.
Yine ayrı ayrı hücrelerin birleşerek genetik materyallerin harmanlanması sonucu çift yumurta ikizi kardeşlerin genetik özellikleri de birbirinden farklı olabilir. Kan grupları, göz rengi, saç rengi ve kalıtımla geçen diğer tüm özellikler bu kardeşlerde birbirinden farklı olabilir.
Özet olarak çift yumurta ikizi kardeşler birbirlerine aynı anne babadan farklı zamanlarda olmuş iki kardeş kadar benzerler.
Hatta tıp literatüründe anne adayının biri beyaz biri zenci olan iki erkekle beraber olması ve aynı adet döngüsünde bu erkeklerin ikisinden de gebe kalması sonucu oluşan, bir kardeşin beyaz ırktan, bir kardeşin de siyah ırktan doğduğu çift yumurta ikizleri de bildirilmiştir.
Tek Yumurta İkizleri
Tek yumurta ikizleri ise bir yumurta hücresi ve bir spermin birleşmesi sonrasında oluşan hücrenin bölünerek ayrı ayrı embriyolara dönüşmesi neticesinde oluştuklarından bu kardeşlerin genetik yapıları aynıdır. Kan grubu, cinsiyet, göz rengi gibi çevresel etkenlerden etkilenmeyen kalıtsal özellikleri aynı olan bu kardeşler, rahim içi dönemde gelişimleri farklı olabileceğinden doğumda birbirlerine çok benzemeyebilirler. Hatta yaşları ilerledikçe beslenme ve diğer çevresel etkenlerin özellikleriyle benzerlikleri daha da belirgin bir şekilde ortadan kalkabilir.
TEK YUMURTA İKİZ GEBELİĞİNİN FARKLI ŞEKİLLERİ
Tek yumurta ikiz gebeliğinde döllenen yumurta hücresi çoğunlukla döllenmeden sonraki ilk üç günde yeniden bölünerek iki ayrı embriyoya dönüşür ve bu embriyolar gelişimlerini sürdürmeye devam ederler. Bu durumda her embriyonun koryon tabakası (plasentası) ve amniyos kesesi ayrıdır. Bu şekilde oluşan ikiz gebeliğe dikoryonik (çift koryonlu), diamniyotik (çift amniyos keseli) ikiz gebelik adı verilir. Ender durumlarda plasentalar birbirleriyle yakın temas halinde olarak birleşmiş izlenimi verebilirler.
Döllenme sonrası ayrılma dördüncü günle sekizinci gün arasında olduğunda, ayrılma koryon tabakasının gelişmesi sonrasında olduğundan koryon tabakaları (plasentaları) ortak, ancak amniyos keseleri ayrı olan iki bebek gelişmeye başlar. Bu şekilde oluşan ikiz gebeliğe monokoryonik (tek koryonlu), diamniyotik (çift amniyos keseli) ikiz gebelik adı verilir.
Döllenme sonrası ayrılma ender durumlarda sekizinci gün sonrasında da oluşabilir. Bu durumda amniyon tabakası da oluştuktan sonra ayrılma gerçekleştiğinden hem koryon tabakası hem de amniyos kesesi ortak olan iki ayrı bebek oluşur. Bu şekilde oluşan ikiz gebeliğe de monokoryonik (tek koryonlu), monoamniyotik (tek amniyos keseli) ikiz gebelik adı verilir. Bu iki bebek aynı amniyos kesesi içinde birbirleriyle direkt temas halinde gelişimlerini sürdürürler.
Çok ender durumlarda bölünme embriyonik disk adı verilen yapı oluştuktan sonra ortaya çıkar. Bu durumlarda oluşmuş embriyo ikiye bölünmeye çalıştığından, tam olarak bölünememiş ve vücutlarının bir kısmı birbirine yapışık iki ayrı bebek gelişimini sürdürmeye devam eder. Bu durumda yapışık ikizlik (Siyam ikizleri) söz konusu olur. Bu bebeklere Siyam ikizleri adı verilmesinin nedeni bu olgunun ilk tarifinin Siam’da (şimdiki adı Tayland) doğan yapışık iki erkek bebekte yapılmış olmasıdır.
Tek yumurta ikizlerinde görülen bu çeşitliliğe karşın çift yumurta ikizlerinde plasenta ender durumlarda birleşmiş olmasına karşın her zaman dikoryonik diamniyotik gebelik söz konusudur.
Dikoryonik diamniyotik gebelikten sapmalar olduğunda gebelikte özellikle bebekleri ilgilendiren normaldışı durumların ortaya çıkma olasılığı artar:
Koryon tabakasının ortak olması, bebeklerin damar dolaşımlarının birbirleriyle bağlantılı olması sonucu çeşitli sorunlara, amniyos kesesinin ortak olması ise bebeklerin birbirlerine direkt temas etmesi sonucu kordonlara mekanik bası oluşması sonucu çeşitli sorunlara yol açabilir.
Yukarıdaki nedenlerden dolayı ikiz gebelik saptandığında koryon ve amniyon tabakalarının durumunun gebeliğin erken dönemlerinde çeşitli yöntemlerle belirlenmesi gebeliğin seyri hakkında fikir yürütülebilmesi ve takip planı oluşturulabilmesi açısından son derece önemlidir.
ÇOĞUL GEBELİK OLASILIĞINI ARTTIRAN FAKTÖRLER
- ailede ikiz gebelik olması,
- ileri anne yaşı (örneğin; 35 yaş üzeri gebeliklerde iki kat sık görülür),
- toplumsal özellikler (örneğin; Afrika toplumunda 5 kat sıktır),
- doğurma sayısı (4. doğumdan sonra ikiz gebelik olasılığı 2 kat artar), ve
- ovulasyon indüksiyonu ilaçları ile çoğul yumurtlama; ortalama %20 oranında çoğul gebelik görülür (ör; Klomifen % 6-7, GnRH: %17.2, HMG: %25-30)
TANI
İkiz gebeliklerin tanısı güç değildir. Rahim büyüklüğünün beklenenden büyük olması, muayenede birden fazla sayıda fetusa ait kısımların ele gelmesi çoğul gebeliği düşündürür. Ancak çoğul gebeliğin kesin tanısı ultrason ile konur. Son adet tarihinden itibaren 6. haftada rahim içerisinde iki gebelik kesesi ayırdedilebilir. Ancak burada çok önemli bir nokta vardır. İkiz başlayan her gebelik ikiz doğumla sonuçlanmaz!
Türkçeye kaybolan ikiz olarak tercime edebileceğimiz "vanishing twin" deyimi bu gibi durumları ifade eder. Çok erken dönemde iki kese hatta iki fetus saptanmasına rağmen daha sonraki kontrollerde fetus sayısının bire indiği durumlar nadir değildir. Değişik yayınlarda bu oran %13-78 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde ikiz olarak saptanan gebelikler sık ultrason tetkikleri ile değerlendirilmeli ve anormal bir durum erken dönemde saptanmalıdır. İkiz olarak başlayan bir gebelikte bebeklerden birinin kaybolmasını engellmek için yapılabilecek herhangi bir tedavi ya da korunma yöntemi yoktur.
İkizlerin tek yumurta yada çift yumurta olduklarını ayırt etmek için bazı prensipler vardır.
1. Monokoriyonik ikizler yani tek bir plasentası olan ikizler her zaman tek yumurta ikizidir.
2. Cinsiyetleri farklı olan ikizler her zaman çift yumurta ikizidir.
3. İki plasenta olan ikizler her zaman çift yumurta değildir.
4. İki plasentası olan ve cinsiyeti aynı olan ikizlerin zigositesini anlamak için tetkik yapmak gerekir.
Kendiliğinden olan (kısırlık tedavisine bağlı olmayan) ikiz gebeliklerin görülme sıklığına baktığımızda monozigot yani tek yumurta ikizlerinin tüm ırklarda ve toplumlarda aşağı yukarı aynı olduğunu ve her 1000 doğumda 3-5 oranında olduğunu görürüz. Oysa dizigotik yani ayrı yumurta ikizleri Japonya'da 1000 doğumda bir görülürken, Nijeryanın bazı bölgelerinde 1000 doğumda 50 sıklığına kadar çıkmaktadır. Bu görünüm bize dizigot ikizlik üzerinde genetik faktörlerin rolü olduğunu gösterir. Gerçekten de ırk, genetik, anne yaşı, gebelik sayısı, hormon dengesi ve kısırlık ilaçlarının kullanımı bu ikizlik türünü direk olarak etkiler. Dizigotik ikizlerin sadece %30'u farklı cinsiyettedir. %70 vakada ise her iki bebekte aynı cinstendir.
Üçüz ya da daha fazla gebeliklerde aynı mekanizmalarla oluşur. Eş üçüzlerde döllenen yumurta önce ikiye bölünür daha sonra ise yeni embryolardan biri tekrar ikiye bölünür. Bu şekilde üçüz, dördüz vb olabilir. Dünyada bilinen rapor edilmiş 19 eş dördüz vakası mevcuttur.
RİSKLER
Çoğul gebelikler riskli gebelik sınıfında incelenir. Çünkü bu tür gebelikler hem anne hem de bebekler için birtakım sorunları da beraberinde taşıyabilir.
Çoğul gebeliklerde salgınalan hormon miktarı fazla olduğundan bulantı ve kusmalar daha fazla görülür.
Gebeliğe bağlı dülusyonel anemi daha derin olur.Kan plazma hacmi tekil gebeliklere göre %10-20 daha fazla artar. Buna bağlı olarak kalp yükü de tekil gebeliklere göre daha fazla olur.
Çoğul gebeliklerde annenin besin ihtiyacı tekil gebeliklere göre 300 kalori/gün daha fazladır.
Çoğul gebeliklerde erken doğum riski daha fazladır. Buna bağlı olarak prematürite nedeni ile doğum sırasında ve doğumdan sonra deneyimli tıbbi ekip gerektirir. Bebek sayısı arttıkça doğum zamanı da erkene gelmektedir.
Erken doğum ve düşük riski nedeni ile bu gebelerde fiziksel aktivite kısıtlama uygun olur. Bu tür gebelerin 28-30. haftalardan sonra çalışma hayatına veda etmeleri yararlı olur.
Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi ve eklempsi) daha sık görülür. Bu artışın nedeni ise bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda preeklempsiye çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere göre 3 ile 5 misli fazla rastlandığı, hastalığın daha erken dönemde ortaya çıktığı ve daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır.
Plasenta anomalileri, plasenta previa ve abrubtio plasentaya daha sık rastlanır.
Her iki kesede yada birinde amniyon mayii fazla olabilir (polihidramniyos)
Fetal duruş bozukluğu olma ihtimali daha yüksektir. Buna bağlı olarak zor doğum sıklığı fazladır.
Rahimin fazla gerilmesi nedeni ile doğum sonrası atoni ve kanama riski daha yüksektir.
Bebekler arasındaki damarlanma nedeni ile bir bebekte fazla kan diğerinde ise kanlanma azlığı olabilir. Buna bağlı olarak bebeklerden biri büyük diğeri ise küçük olabilir. Bu duruma ikizden ikize transfizyon sendromu adı verilir.
YAPIŞIK İKİZLER
Çoğul gebilikler insanlık tarihi boyunca ilgi uyandırmıştır fakat ikiz gebeliklerin birde mutlu sonla noktalanmayan şekli vardır. Bu tür bebekler binlerce yıl insanları korkutmuş daha sonra sirklerde gösteri amaçlı kullanılmışlardır. Günümüzde ise bunların nedeni biliniyor “yapışık ikizler” diğer adıyla siyam ikizleri.Yapışık ikizler aslında monozigotik (eş) monoamniyotik monokoriyanik ikizlerdir. Ancak döllenmiş yumurta organ gelişimi başladıktan sonra bölündüğünden tam bir ayrılma olamamakta ve bebekler bölünmenin evresinde değişik bölgelerden ve derecede birbirine yapışık olarak hatta bazen bir organı iki bebek paylaşarak gelişmektedirler.
Yapışık ikizler eş ikiz olduklarından her zaman aynı cinsiyettedirler. Kızlarda erkeklere oranla üç misli fazla rastlanır. Yapışık ikizlere 40.000 doğumda bir rastlanır. Ancak canlı doğumlara bakıldığında her 200.000 doğumdan biri bu şekildedir.etki eden faktörler arasında genetik ve çevresel faktörler suçlanmış ama kesin kanıtlar bulunamamıştır.Bu güne kadar bilinen yapışık üçüz yada dördüz vakası yoktur. Bilinen kayıtlı en eski yapışık ikiz vakalarından birisi Bidenden Maids olarakta tanınan Mary ve Eliza Chulkhurst kardeşlerdir. 1100 yılında İngiltere de doğan bebekler 34 yıl yapışık yaşamış ve kardeşlerden birinin ölmesi sonucu doktorlar diğer kardeşe yaşama şansı tanımayı umut ederken o bunu kabul etmemiş “birlikte geldik birlikte gideriz” diyerek birkaç saat içinde ölmüştür.
SİYAM İKİZLERİ
28 yaşına geldiklerinde kuzey Karolina da bir çiftlik aldılar ve tarım ile uğraşmaya başladılar. 1843 yılında iki kız kardeşle evlendiler ve 21 tane çocukları oldu.
17 ocak 1874 te eng garip bir his ile uyandı ve chang in öldüğünü fark etti birkaç saat sonrada kendisi öldü. Changin ölüm nedeni beyin damarlarında ki bir pıhtıydı. Eng in kanı Chang in ölü bedeninde göllenmiş bu yüzden Engde ölmüştü.
Siyam ikizleri toplumun yapışık ikizlere olan bakışlarını değiştirmiştir. Yapışık ikizlerinde bir birey olarak normal bir hayat sürebileceğini, aile kurabileceğini göstermişlerdir .
JÇOĞUL GEBELİK HAKKINDA GEREKSİZ BİLGİLERJ
En Çok Çoğul Doğuran
Rusya'da 1707-1782 yılları arasında yaşamış olan Fyodor Vassilyev isimli kadın tam 16 kez ikiz doğum yapmıştı. Aynı kadın ikizlere ek olarak 7 kez üçüz, 4 kez de dördüz doğurmuştu. Dünyaya getirdiği 69 bebekten 67'si yaşamıştı.
1899'da ölen Mary Jonas ise 15 kez ikiz doğum yapmıştı ve bebekler her seferinde bir oğlan bir kız olmuştu.
En erken doğan ikizler
Dünyada bugüne kadar kaydedilmiş, yaşayan en erken doğan ikizler 27 Mart 1999 tarihinde doğan Jimmy ve Missy Fisher'dir. İkizler dünyaya beklenenden 117 gün önce, 23 haftalıkken merhaba demişlerdi.
İki ikiz arasındaki en uzun süre
Paggy Lynn, ikizlerinden ilkini 11 Kasım 1995 yılında doğurdu. İkizlerin diğer teki olan Eric ise tam 84 gün sonra 2 şubat 1996'da doğdu.
Üçüzler
En Hızlı Doğal Üçüz doğum
A.B.D.'de doğan Bradley, Christopher ve Carmon Duck, normal yoldan sadece 2 dakikada dünyaya merhaba demişlerdi.
En çok üçüz doğuran
Maddelena Granata (1839-1886) tam 15 kez üçüz doğurmuş. Güney Afrika'lı Anna Steynvaait ise 1960 yılında 10 ay ara ile 2 kez üçüz doğum yapmış.
Ektopik üçüzler
En enteresan üçüz vakası ise Eylül 1999'da yaşanmıştır. Jane Ingram iki kız ve bir oğlan çocuğa gebe kalmıştı. İkizler normal yerinde, yani rahim içindeyken, erkek bebek dış gebelik olarak fallop tüpüne yerleşmişti. Bir süre sonra dış gebelik olan tüp yırtıldı ve gebelik ürünü karın boşluğuna atıldı. Şans eseri kanama durdu ve fetus'un plasentası karın boşluğunda yerleşecek bir yer buldu, bu sayede erkek bebek de gelişmeye devam etti. Tüm bebekler miadında sezaryen ile doğurtulde ve her üçü de hala hayatta.
Dördüzler
Eş Dördüzler
Dünyada bilinen 19 eş dördüz vakası mevcuttur. Eş dördüz gruplarının 12 tanesi kız, 7 tanesi ise erkekdir.
En çok dördüz doğuran
Rusya'da 1707-1782 yılları arasında yaşamış olan Fyodor Vassilyev isimli kadın tam 4 kez dördüz doğum yapmıştır.
Britanya 'da dünyaya gelen ikiz kardeşler, bazen sadece sarılmanın hayat kurtarabileceğini gösterdi. Henüz bir haftalık olan ikizlerin hayat mücadelesi Britanya basınına da konu oldu.
İkizlerin inanılmaz hikayesi, doktorların aralarından birinin yaşama şansı olmadığına karar vermesiyle başladı. İkizler önce ayrı ayrı kuvözlere konuldu. Ancak aynı hastanedeki "kuraltanımaz" bir hemşire, iki kardeşi aynı kuvöze koydu. Sağlıklı olan bebek, içgüdüsel bir şekilde ölümü bekleyen kardeşine sarıldı. Bu sarılışın etkisiyle hayatından ümit kesilen kardeşin kalp atışları ve vücut ısısı normale döndü.
